废除和取代“奥巴马医改”是美国现任总统特朗普竞选期间的重要承诺和上台后的首要立法要务。长期以来，医疗体制改革始终是意见分歧最深的议题之一，就连美国前众议院议长纽特·金里奇都曾表示，医保比国家安全难搞十倍。现在特朗普的医改法案也是困难重重，更是印证了这点。那么，美国的医改经验能给中国提供哪些经验借鉴？能否在充满荆棘的医改之路上，让我们避免“采坑”？

　　近日，美国著名医疗政策专家、美国两届前总统医疗体制改革顾问、宾夕法尼亚大学医疗伦理与政策学院副院长兼主席Ezekiel Emanuel在参加2017中国价值医疗高峰论坛时，总结了美国医疗体制改革的经验教训，给中国的医改带来了新思路。

　　《医疗评价法案》如何给国民提供医疗保险？

　　2010年3月23日，美国通过了《平价医疗法案》，改革美国的医疗系统。怎样确保国家每个公民都能够得到医疗保险呢？Emanuel介绍了三种基本方法。

　　一是国家给所有人提供医疗服务。这就是旧的加拿大模式，全民医疗保险，由国家提供一切服务；二是国家保障最低的额度，允许大家购买额外的保险，或者购买那些在国家的提供保障服务中有限制的保险。这就是英国现在采取的方式，提供国家医疗保险，并允许个人购买私人保险；三是国家授权人们购买保险，由于医疗保险费用很高，国家会给予个人一定的补贴，让他们去购买保险。美国在《平价医疗法案》中采取的就是这种方式。

　　Emanuel告诉搜狐健康，在《平价医疗法案》中，涉及了很多医疗保险改革因素，美国国家授权个人购买保险，而且是强制性的。对于低收入的个人，政府有相关的优惠项目，对于高收入的个人，政府会提供市场化的保险购买补贴，有市场化的保险购买渠道，所有的保险公司都必须进行公平的市场化竞争，提供有竞争力的服务，个人可以在享受国家保险的同时购买个人保险。

　　保险公司只能以地理因素、年龄和被保人是否吸烟三个因素来调解保费，而不能根据被保险人的性别、现有条件和收入等其他条件来更改保费。同时，美国的保险公司被要求提供十大基本保险利益，不仅是市场化的保险能够提供此类保障，企业也可以提供这些必需的保险利益。

　　在美国，医疗保险分为四个层级，大家可以选择不同的层级，对于选择银行计划保险层级的人，他们将享受到保险购买的补贴。有一些家庭年收入低于10万美元，他们也会得到额外的医疗补贴。

　　中国医疗体制改革面临的挑战

　　Emanuel指出，中国现在有很多年长的病人，年轻人的压力非常大，而且中国医保的债务率每年都在上升。因此，糖尿病等慢病是严峻问题。当然，在美国，慢性病的威胁也不容小觑。但美国把更多的注意力分配给了高风险的慢性病患者。

　　以洛杉矶的一个基金会为例，在住院之前、之中、之后，都能够监督患者护理，并且和患者建立起更好的关系，以鼓励他们去更好地治疗。结果就是医院入院人数减少了20%，住院天数也随之减少，医疗成本自然下降。Emanuel建议，中国要找到更多的专门医疗服务机构，以减少医院的压力。

　　其次，中国的资源分配极度不均匀。众所周知，拥有大量国土面积的西部地区，医疗资源非常不足。对此，Emanuel认为，必须采取以市场化为基础的医疗保险。医疗保险的补贴必须以收入为基础，而不是以地理位置为基础。政府可以考虑使用特殊的用途补助金来激励欠发达地区的发展，确保这些地区的人也可以得到医疗服务和医疗保险。

　　第三，中国对医院资源过度依赖。Emanuel指出，中国的医疗系统非常专注于医院内的治疗和服务，很多病人会去三甲医院，而不会去一些小地方的医院。“中国住院的人太多了！”Emanul援引数据说，中国65%的卫生总支出都是用于医院服务的，相比起来德国只有29%，美国只有32%，只有中国的一半。

　　为了让更多人得到医院的治疗和服务，Emanuel建议，中国应该像美国一样，让更多的人从医院里面走出来，在医院之外得到治疗。应该鼓励医生开设自己的诊所，把患者从医院中分流出来，以及建立更多家庭护理的体系和医院之外理疗的机构。

　　在时间上，Emanuel表示，医疗系统的改革通常需要至少4年的时间，想改革，就必须肯花时间。在定价方面的改革驱动下，医疗行业会在接下来的5年-10年中实现天翻地覆的变化。